Kunnen we leren van bijna ongevallen en zo ongevallen voorkomen?
Iedereen weet dat werken in de bouw gevaarlijk kan zijn. Door de jaren heen zijn er talloze incidenten geweest waarbij medewerkers gewond of bijna gewond raakten. Ongevallen en bijna ongevallen. Echter, niet alleen in de bouw kan het gevaarlijk zijn, ook op scheepswerven, fabrieken, transportcentra, etc. komen incidenten voor waarbij medewerkers gewond raken of soms zelfs overlijden ten gevolge van een incident.
Kunnen deze ongevallen voorkomen worden? Kunnen we leren van bijna ongevallen en zo ongevallen voorkomen? Om deze vragen te kunnen beantwoorden, zal ik eerst een aantal andere zaken moeten verduidelijken.
- Wat is een bijna ongeval?
- Wat is een ongeval?
- Bestaat er een relatie tussen bijna ongevallen en ongevallen?
Om uiteindelijk vast te kunnen stellen, of je kan leren van bijna ongevallen en zo ongelukken kan voorkomen.
Wat is een bijna-ongeval?
“Situaties en/of handelingen in verband met het verrichten van arbeid, zonder letsel en schade als gevolg, die potentieel gevaarlijk kunnen zijn en onder gewijzigde andere omstandigheden tot een arbeidsongeval hadden kunnen leiden.”
Wat is een ongeval?
“Een aan een werknemer in verband met het verrichten van arbeid overkomen ongewilde, plotselinge gebeurtenis, die schade aan de gezondheid tot vrijwel onmiddellijk gevolg heeft gehad en heeft geleid tot ziekteverzuim, of de dood tot vrijwel onmiddellijk gevolg heeft gehad.”
Een scenario om het verschil tussen een bijna ongeval en ongeval te verduidelijken
Een team van monteurs moet reparaties uitvoeren aan een brug. Omdat collectieve valbeveiliging niet mogelijk is, gebruiken ze elk een persoonlijk valbeveiligingssysteem. Op een dag trek een monteur zijn veiligheidsharnas aan en merkt dat zijn harnasgordel gedeeltelijk is gescheurd.
leren van bijna ongevallen valharnas
Hoe is dit te classificeren? Hier is sprake van een bijna ongeval, “near miss” of een arbeidsincident. Het betreft een potentieel gevaarlijke situatie (een ingescheurde harnasgordel) die onder gewijzigde omstandigheden tot een ongeval had kunnen leiden.
Stel nu dat de gescheurde riem van het harnas onopgemerkt was gebleven. Terwijl de monteur op hoogte werkt, verliest hij zijn evenwicht en valt. Hoewel hij goed was vastgemaakt aan een ankerpunt, scheurt zijn harnas en verongelukt hij.
Hier is sprake van een ongeval. Een ongeval dat heeft geresulteerd in de zwaarste vorm van persoonlijk letsel. De dood van de monteur.
De vragen die voor blijven liggen, zijn de volgende: “Had dit voorkomen kunnen worden?” Hadden we kunnen leren van het bijna ongeval, zodat dit ongeval niet meer voor hoeft te komen?” Om dat vast te stellen moeten we eerst de relatie tussen bijna-ongevallen en ongevallen onderzoeken.
De relatie tussen bijna-ongevallen en ongevallen?
In de loop der jaren zijn verschillende onderzoeken uitgevoerd om vast te stellen hoeveel bijna ongevallen uiteindelijk resulteren in een daadwerkelijk ongeval. Dezelfde onderzoeken probeerden verder te bepalen hoeveel gerapporteerde ongevallen uiteindelijk zouden leiden tot een dodelijk ongeval.
Een van deze onderzoeken. Het onderzoek uit 1931 van Heinrich kwam tot de conclusie dat er voor elke 300 bijna-ongelukken 29 kleine verwondingen en 1 grote verwonding (mogelijk een dodelijk ongeval) zullen zijn.
Dit is het bekende Heinrich 300-29-1 model geworden.
Heinrich model leren van bijna ongevallen
Hierbij moet wel opgemerkt worden dat niet alle bedrijven hetzelfde zijn en dat elke branche zijn eigen specifieke gevaren op de werkplek kent. Wel heeft de “Heinrich Piramide” ons doen begrijpen dat grote ongevallen en dodelijke slachtoffers kunnen worden vermeden door goed onderzoek uit te voeren naar bijna-ongevallen en kleine ongelukken en op basis hiervan de juiste (structurele) verbetermaatregelen te treffen.
Leren van bijna ongevallen en zo voorkomen dat het ongelukken worden?
Maar hoe kunnen we nu leren van bijna ongevallen? Hieronder kort drie stappen die genomen moeten worden om te kunnen leren van bijna ongevallen om zo te voorkomen dat het daadwerkelijk ongelukken worden. Hierbij wel opgemerkt dat deze drie stappen een onderdeel zijn van een goed veiligheidsmanagementsysteem, zoals bijvoorbeeld een VCA-managementsysteem, maar met elkaar nog geen volledig veiligheidsmanagementsysteem vormen.
De eerste stap is de juiste inzet van de directie en het hogere management. Zij moeten intern laten zien dat zij het veiligheidsbeleid serieus nemen en hierachter staan. Zij moeten voldoende middelen beschikbaar stellen om de veiligheidssituatie tijdens het werk optimaal te houden en de veiligheidsrisico’s tot een acceptabel niveau te verminderen of geheel te elimineren.
De tweede stap is het ontwikkelen van een goed Taak Risico Analyse (TRA) proces om risico’s te identificeren en om daarna stappen te ondernemen om deze risico’s tot een aanvaardbaar risiconiveau te verminderen of geheel te elimineren.
De derde stap is het vastleggen en onderzoeken van alle bijna ongevallen en ongevallen. Hou de gebeurtenissen bij, zodat u gebeurtenissen kunt analyseren, de oorzaak vast kunt stellen en maatregelen kan treffen, zodat deze bijna ongevallen en ongevallen structureel niet meer voor hoeven te komen.
Conclusie
Een goed veiligheidsbeleid, zichtbaar ondersteund door de directie. Een goed Taak Risico Analyse (TRA) proces om risico’s te identificeren en om daarna stappen te ondernemen om deze risico’s tot een aanvaardbaar risiconiveau te verminderen of geheel te elimineren. Tot slot een werkend systeem voor het registeren van (bijna) ongevallen en overleg incidenten, het analyseren hiervan en vervolgens het treffen van maatregelen zodat deze situaties niet meer voor komen, voorkom je niet enkel deze bijna ongevallen, maar voorkom je ook de zwaardere ongevallen die mogelijk voor zouden komen uit deze bijna ongevallen.
Dus om terug te komen op de vraag uit de eerste alinea:
“Kunnen ongevallen voorkomen worden? Kunnen we leren van bijna ongevallen?”
Is het antwoord “ja”. We kunnen veel ongevallen voorkomen door te leren van bijna ongevallen.
Voor een goede registratie van incidenten, het analyseren hiervan en het verminderen of elimineren van het risico, is een proces nodig dat gevolgd moet worden. Bijgevoegd “incidentenfomulier” begeleidt je stap voor stap door dit proces.
Dit formulier betreft slechts één versie van de vele soorten incidentenformulieren. Wil je hier meer over weten, wil je weten op welke manier je de registraties nog meer zou kunnen uitvoeren, heb je naar aanleiding van het bovenstaande nog vragen over het leren over het proces tot verbetering, het gebruik van het formulier of wil je meer weten in het algemeen over veiligheidsmanagementsystemen zoals het VCA-managementsysteem of de ISO 45001, neem dan geheel vrijblijvend contact op.