Gaat er iets mis in je organisatie? Is er sprake van een kwaliteitsafwijking, milieuovertreding of bijna-accident op de werkvloer? Tijd om de oorzaken in kaart te brengen en de aanpak te optimaliseren, mede door toepassing van de 5x Waarom-methode.
Wat is een ISO-afwijking?
Een ISO-afwijking is elk moment waarop de werkelijkheid niet overeenkomt met wat is afgesproken. We noemen dit ook wel een nonconformiteit.
Dit klinkt heel simpel, maar in de praktijk heeft het vele gezichten. Een product dat niet aan alle specificaties voldoet, procedures waarvan je bent afgeweken of een close call op de werkvloer. Of wat dacht je van een emissiemeting die boven de vergunde waarden uitkomt? Allemaal afwijkingen, maar niet allemaal dezelfde oplossing.
Binnen managementsystemen ben je verplicht om afwijkingen te registreren en onderzoeken, zodat je jouw organisatie kunt verbeteren. Het maakt hierbij niet uit of het gaat om kwaliteit (ISO 9001), milieu (ISO 14001 of de CO2-prestatieladder) of veiligheid en gezondheid (ISO 45001, VCA of SCL).
Wanneer doe je onderzoek naar een afwijking?
Je hoeft niet voor elke kleine afwijking diepgaand onderzoek uit te voeren. Laten we zeggen dat je bijvoorbeeld een schrijffout in een registratie simpel kunt herstellen, maar sommige situaties moet je wél gaan graven:
- als afwijkingen vaker terugkomen (structurele problemen)
- er is sprake van letsel of een (bijna-)ongeval
- een wettelijke eis of vergunningsvoorwaarde is overtreden
- de impact op milieu, veiligheid of kwaliteit aanzienlijk is
- een auditor of toezichthouder de afwijking heeft geconstateerd
De 6 stappen van een goed onderzoek
Door een gestructureerd stappenplan te volgen, zie je niets over het hoofd. Als je kijkt naat de ISO-normen en de eisen die daaruit voortvloeien, dan zou je de volgende stappen kunnen volgen:
- Identificeer de afwijking – kijk naar wat er gaande is en verzamel alle feiten. Wanneer, waar en door wie is de afwijking vastgesteld? Is er een audit uitgevoerd? Heeft de inspectie, een medewerker of juist een externe melding de oorzaak aan het licht gebracht?
- Voer een oorzaakanalyse uit – door een passende methode te gebruiken, is het vaak eenvoudig om de oorzaak te achterhalen. Bij cresco-consultancy werken we met de 5x waarom-methode, die eenvoudig, effectief en laagdrempelig werkt voor elk team.
- Wat is de impact van de oorzaak? – elke afwijking heeft gevolgen die doorklinken in de organisatie. Letsel, milieuschade, reputatierisico, wettelijke aansprakelijkheid of impact op andere operationele processen. Wees kritisch en graaf zo diep als nodig is.
- Corrigerende en preventieve maatregelen – het probleem moet je direct oplossen, zodat je herhaling in de toekomst uitsluit. Betrek medewerkers, managementlagen en eventuele externe deskundigen, zoals een veiligheids- of milieudeskundige bij je processen.
- Implementeer en volg op – zorg ervoor dat je alle maatregelen die je uitvoert ook documenteert en checkt of ze werken. Herinspecties, nieuwe metingen of een werkplekinspectie zijn prima tools om na te gaan of al je processen daadwerkelijk de benodigde updates hebben doorstaan.
- Documenteer en rapporteer – registreer alles in je managementsysteem en communiceer alle bevindingen intern, zodat iedereen ervan leert.
Onze 5x waarom-methode in een notendop
De 5x waarom-methode is toegankelijk en snel in te zetten voor diepgaande onderzoeken. Je zult misschien denken: alweer een nieuwe methode? Maar niets is zo simpel als deze aanpak. Je komt stap voor stap dichter bij de oorzaak van je probleem door door te vragen met ‘waarom’ op je stelling.
Het is niet altijd nodig om 5 x door te vragen, want soms ben je er al na drie of vier stappen. Laten we er een voorbeeldje bijpakken:
Een medewerker struikelt over een verlengsnoer en breekt zijn enkel op de werkvloer.
Verlengsnoeren beter wegwerken lijkt misschien een betere oplossing, maar risicoherkenning is een belangrijker punt. Je kunt dit intern versterken door bijvoorbeeld toolboxmeetings of bewustwordingstrainingen te organiseren.
Corrigerende en preventieve maatregelen bij ISO-afwijkingen
De oorzaak is nu duidelijk, dus dan is het tijd voor de maatregelen die je kunt onderverdelen in twee categorieën:
Corrigerende maatregelen
- Herstel directe schade, zoals lekkages, bodemsanering of behandelen van verwondingen
- Processen stilzetten of aanpassen, wanneer de wet of de veiligheid erom vraagt
- Meld incidenten intern en waar nodig extern
Preventieve maatregelen
- Pas procedures of werkinstructies aan
- Verbeter technische voorzieningen en de werkomgeving
- Verzorg waar nodig toolbotmeetings of extra trainingen
- Stel strikte controle- en/of inspectiemomenten in
- Zorg voor een adequate opvolging van audits
Bij cresco helpen we organisaties bij het opzetten en verbeteren van hun aanpak rond afwijkingen en ongevallen. Of het nu gaat om een eerste beoordeling van jullie huidige werkwijze, het trainen van medewerkers in de 5x Waarom-methode of volledige begeleiding bij het inrichten van een werkbaar afwijkingenbeheer; we helpen je graag.
Houd er ook rekening mee dat afwijkingenbeheer niet op zichzelf staat. Het is een integraal onderdeel van elk managementsysteem, of het nu gaat om kwaliteit (ISO 9001), milieu (ISO 14001) of veiligheid en gezondheid (ISO 45001 / VCA). Een goede aanpak op dit vlak versterkt daarmee direct je hele systeem en maakt het makkelijker om bij een volgende audit of hercertificering aantoonbaar te maken dat je organisatie leert en verbetert.
